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膨体聚四氟乙烯修补巨大腹壁疝

发布日期:2012/1/18|点击:5163|暂无!|下一学术
     腹壁疝使用修补材料的历史开始于1984年,Phelps将银网放置于腹股沟后壁,诱导炎症纤维化,从而加强修补16。现代疝手术修补材料的革命已受到广泛关注5。实验集中于使用聚丙烯网,聚酯网和膨体聚四氟乙烯(ePTFE)补片,针对这些讨论,我和我的同事阐述了我们用较大的ePTFE补片(Gore-Tex Soft Tissue Patch,W.L.Gore and Associates,Inc.,Flagstaff,AZ)修补巨大腹外疝的经验。
  Gore-Tex软组织补片(STP)每片长度可达20×30cm,或者更长,2mm厚。ePTFE补片由膨体聚四氟乙烯(PTFE)的柱壮结节构成,表面观,连接着各个方向排列的PTFE纤维,这使补片各个方向的力量平衡(图20-3)。结间纤维的平均长度(如,孔的大小)是20-25μm,这种独特的微孔超微结构使它具有生物材料的特点——易弯曲,柔软,不易磨损。这种超微结构允许细胞浸润和组织长入,促进补片脏层面的单层细胞生长,形成了一个假腹膜层,阻止补片的粘连形成(图20-4,20-5)。所阐述的ePTFE补片材料的强度能够满足临床应用的安全。工业实验的方法表明Gore-Tex STP的强度超过Marlex, Prolene,或Mersilene网,它对缝合的抵抗力与这些材料相等。13,25
  Gore-Tex STP用于疝修补的最早的临床研究由Wool和他的同事开始于198526。他们报道了30例疝修补手术,没有复发,没有感染,但在这份早期报告随访期很短。随后的临床报告有Hamer-HodgesScott8,Bauer和coworkers2,Antonini和cowerkers1,Van der Lei和coworkers23,Pailler 和coworkers15,Colomb 和coworkers4,Deysine7,DeBord和coeorkers6,他们阐述了Gore-Tex STP用于腹外疝修补的效果。
材料和方法
  理想的植入材料应该是坚固,生物稳定,其结构允许结缔组织长入并能阻止粘连形成,并且当存在感染时该材料也应该是稳定的。EPTFE的出现符合这些标准的很多条要求,我们用e-PTFE补片修补了62例腹部巨大切口疝的病人。随访期超过8年(1983-1991),我们修补了巨大的和难复性的腹部切口疝,其中女性30例,男性32例,他们的平均年龄是57.8岁。当病人由于组织不足或张力过大,一期缝合困难很大,这些病人选择做基础的一期缝合不可行。所有的病人术前都给予抗生素预防感染(先锋Ⅴ,1g)。切除疝囊,切除薄弱的筋膜边缘,切除筋膜下的所有粘连和皮下组织。已证实缝合筋膜组织而不产生额外的张力是不可能的,手术要选择合适大小、2mm厚的ePTFE补片进行修补。
  这一组病人采用两种修补方法,或用聚丙烯或用ePTFE缝合。第一种方法用ePTFE补片全层代替腹壁缺损,包括边缘—边缘,补片—筋膜缝合。第二种办法在边缘处广泛植入行全层修补(通常大约4-6cm),在补片的边缘以U字缝合通过健康的筋膜(图20-6)。如果可能采用补片放置技术,薄弱的筋膜得到了保护,并且在补片之上关腹增加了组织长入补片的机会,同时也为在补片和其上的皮肤及皮下组织之间提供了一额外组织层。术后4-6天通常采用闭式引流,持续静脉点滴抗生素至拔除引流。
结果
  平均随访24.4,变动于1个月至82个月。修补手术中有69%是复发疝。所需要的用于修补的ePTFE补片的平均大小是168cm2或接近于11×15cm.最大的缺损是600 cm2,需要把三块补片缝合在一起才能达到充分修补。很多病人要求把几块补片缝合在一起修补存在的巨大缺损。
   血清肿是最常见的并发症,有9名病人(14.5%)发生该并发症。有6名病人发生感染(9.6%),导致5人补片修补失败。1人的补片感染经长期应用抗生素和局部护理而治愈。在随访期没有发生小肠梗阻,瘘或补片腐蚀。另有3例补片修补失败(复发疝),其发生与感染无关。这些疝复发是由于在缝合补片时牵拉筋膜造成筋膜新的缺损而形成的(图20-8)。因此,在我们的研究组应用ePTFE补片修补巨大腹壁缺损,疝复发的总复发率是12.9%(8例/62例)。
讨论
  理想的植入材料应具有生物稳定性以降低或防止异物反应。它应该有足够强度且柔软,植入后能保持原有的形状,阻止粘连形成却能促进结缔组织的纤维长入(特别是当腹壁全层被部分替代时)。
  自从1963年19,21被首次引进疝修补术,聚丙烯网已经是广泛应用的修补材料。然而,使用聚丙烯的临床经验却显示了与其物理性能相关的一系列并发症,如肠瘘,内脏器官的腐蚀和网片脱出等9,18,24。
  比较而言,动物实验证明ePTFE补片产生粘连较少10,14。当有感染时也很少发现粘连3。ePTFE补片具有生物稳定性,炎症反应轻微或很少产生炎症反应,其微孔结构允许结缔组织长入2,8,10。腹壁缺损全层修补的实验结果表明ePTFE补片能显著地减少粘连形成3,14。这些发现也同样得到了临床证明,与其它可吸收和不可吸收的网片材料相比,光滑,柔软的ePTFE补片表面所形成的粘连轻微且稀薄10,17。EPTFE补片具有足够的强度(22kg/cm)25。在我们的研究组还没有因材料导致失败的报道。
  通常我们并不试图将腹腔器官避开补片材料。我们没有遇到肠梗阻,肠外瘘,或补片移位等。Bauer及其同事的研究组有28例病人,也没有这些并发症的报道。当修补巨大腹壁缺损,因为补片有很大表面积将暴露与脏器,ePTFE补片的这些特点就更重要了。
  血清肿是最常见的并发症,有9例发生血清肿(14.5%)。这种并发症是慢性过程,从应用补片修补巨大腹部切口疝开始就困扰着修补手术22。血清肿发生的主要因素与缺损巨大不可避免的形成巨大死腔有关。闭式引流和加压包扎是减少血清液渗出的合理措施,但这种办法并不总是有效。有人提倡聚丙烯网比ePTFE补片的微孔结构多,更有利于血清积液流入腹腔;然而,有证据表明使用聚丙烯网之后,血清肿流入腹腔仅限于术后12小时以内3。当血清大量聚集时必须采用抽吸术,然而,如果不予处理,几周之后,血清肿可以自然吸收。进行抽吸术时,必须坚持严格的无菌操作;我们认为补片发生感染与重复进行抽吸术直接相关。有急性疝缺损时把大网膜从根部取出,也可用来消除在补片和皮肤之间形成的大面积的死腔。6
  尽管有1例病人经局部护理和应用抗生素后感染治愈,但感染不可避免的将导致修补失败(6例中有5例),需要取出补片。1名结肠造瘘病人行巨大腹壁疝修补术发生了感染。尽管造瘘部位在修补的对侧,进行了适当的准备,标记了增加的危险并进行了充分的准备,但还是并发了伤口感染。遇有巨大腹壁缺损,伤口发生感染并不奇怪,其发生与植入大面积异体生物材料及在补片和皮肤之间的巨大死腔有关。我们的病人感染的发生率很高,是9.6%,可能与本组病人的特点有关,他们用的补片平均面积是168cm2。葡萄球菌和S.epidermidis菌是导致这些感染的病原菌,然而从结肠造瘘病人的脓液中培养出了大肠杆菌。补片的大小和死腔的程度增加了感染的机会,并导致局部治疗和用抗生素治愈补片感染失败。
  血管外科医生在处理感染的ePTFE补片方面经验丰富,当较小的补片发生感染并且其周围有很多健康的软组织,同时死腔较小(较小的腹部疝和腹股沟疝),用血液透析方法能带来很好的结果。没有任何生物材料能达到无感染,需要考虑将抗生素掺入生物材料及其他办法来提高解决这些复杂的临床问题的能力。Law 和Ellis在他们的实验性研究得出结论:聚丙烯网比ePTFE补片更适合用于修补污染的腹壁缺损11。
  在修补复杂性疝聚丙烯网仅是一种实验性材料,但 ePTFE补片易于处理,柔软,易弯曲,尤其在我们的实验组用其修补巨大腹壁缺损,没有与其直接暴露于腹腔器官相关的并发症我们更喜欢使用ePTFE补片。在该组用ePTFE补片进行复杂性疝修补的62例病人取得87%的成功率。
  为了减少死腔的数目,并减少与死腔相关的并发症,我们对巨大切口疝的材料修补采用了新技术。腹腔镜手术医生宣称,仅仅用几个钉书钉就能将修补材料固定于腹壁内部12,我们已成功修补了3例巨大腹壁切口疝病人,几乎没有死腔产生。应用Stoppa所报道的方法,疝直接进入缺损(通常采用中线切口)。腹壁和疝囊之间的粘连溶解,筋膜前表面的皮下组织不需要分离。在皮肤皮下组织周围和缺损之外做一些小切口。Gore-Tex STP放置于腹膜内并以单丝缝线进行U字缝合。缝线在缺损边缘皮肤上的小孔通过腹壁全层,然后绕到修补材料后面,穿过腹壁全层从缝线进入的小孔穿出。四角固定缝线,在每两角之间加强缝合修补材料,直到缝线都缝合后在行结扎,结扎时要仔细,避免造成肠穿孔或补片和腹壁之间的网膜穿孔,修补材料缝合后,疝得到了修补,按照Pascal的原则在缝合补片的地方需要进一步加强。如果有必要中线的筋膜组织要进行修剪,在补片之上缝合皮肤和皮下组织,在伤口之下不要留死腔(图20-9)。以这种方式治疗的3名病人不需要引流,没有并发症。对于这种修补1mm厚的ePTFE补片已经足够了,不需要使用本报告中所提到的2mm厚的ePTFE补片。
  自从1983年应用临床,Gore-Tex软组织补片(STP)被证明非常好的生物材料,解决了需要修补材料起支持,桥梁和加强作用的一系列临床问题。其特点区别于其它的网片材料,显微镜下可见,这些材料由粗糙的编织线和结节构成,允许空气和液体自由通过。比较而言,柔软光滑的ePTFE补片表不易磨损,异物反应轻微,能支持一层,其脏层面,术后脏器形粘连的发生率低并降低了肠梗阻等长期并发症。这种生物材料在现代外科手术中的角色还需要进一步确定,并且长期随访仍然不可行。


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